1. Organisation de l’appareil génital

PROGRAMME :A l'aide de schémas anatomiques ,décrire les appareils génitaux masculin et féminin . Situer les voies génitales par rapport aux voies urinaires. Sur des schémas proposés de coupes histologiques de gonades, identifier les cellules sexuelles et les structures endocrines élaborant les hormones sexuelles. Identifier dans l'ovaire les différents types de follicule. Décrire la structure histologique de la muqueuse utérine à différentes étapes du cycle menstruel

Les appareils génitaux de l’homme et de la femme sont très distincts. Pourtant, au tout début du développement embryonnaire, les 2 structures permettant le développement des organes mâles et féminins coexistent. Au bout de 2 mois, il y a atrophie (absence de développement) des organes mâles et développement des organes féminins s’il s’agit d’une fille et inversement s’il s’agit d’un garçon. 

            Fille : présence de chromosomes XX
            Garçon : présence de chromosomes XY.

Définitions :

-Les cellules sexuelles impliquées dans la formation du futur embryon sont appelées : Des gamètes. (Ovocytes chez la femme ; spermatozoïdes chez l’homme).

-Les glandes génitales produisant les gamètes sont appelées des gonades.  

            1.1. Les organes génitaux chez la femme  

              1.1.1. Les gonades

Elles sont formées de 2 ovaires (Ovario) intra-abdominaux, situés de part et d’autre de l’utérus auquel ils sont fixés par des ligaments.
Ils produisent des ovocytes et des hormones sexuelles féminines : oestrogènes et progestérone.  

           1.1.2. Coupe de l’ovaire voir livre sms  199

 Sur une coupe longitudinale de l’ovaire, on peut observer 2 zones :
-     1 zone corticale : centrale et très vascularisée, qui a un rôle endocrine.
-     1 zone médullaire : périphérique. Elle contient les follicules en formes de sacs arrondis.
Les follicules assurent le développement progressif de l’ovocyte. Lorsque le follicule est mûr, il libère l’ovocyte et forme le corps jaune.   

          1.1.3. Les voies génitales

 -Les trompes de Fallope (Salpingo : salpingite) : elles ne sont pas en continuité directe avec l’ovaire. Elles captent l’ovocyte au niveau du pavillon frangé et évitent leur libération dans la cavité abdominale.
L’ovocyte est ensuite dirigé vers l’utérus à l’aide de cellules ciliées et de la contraction des parois musculeuses de la trompe.
-L’utérus (Hystéo ou métro : utérus   ex. : Métrorragie, hystérectomie, hystérique) est un organe creux et musculeux. Il est formé du corps et du col qui débouche dans le vagin. Il a pour rôle d’accueillir l’ovocyte fécondé.
-Le vagin (Colpo, Elytro, vagino) est un conduit musculeux, de 6 à 10cm de long. Dans sa partie supérieure, il débouche au niveau du col de l’utérus, et dans la partie inférieure, il s’ouvre vers l’extérieur au niveau de la vulve. Ce vagin sécrète de l’acide lactique pour se protéger contre les infections.

            1.1.4. Les organes génitaux externes

 -        La vulve est composée de lèvres inférieures et supérieures.
-         Le clitoris.
-         Les glandes mammaires.

1.2. Les organes génitaux chez l’homme 

Il formé de 2 gonades, de voies génitales externes et internes et de glandes annexes. Cf schéma organes génitaux masculins. 

         1.2.1. Les gonades

Elles sont constituées de 2 testicules, de formes ovales et logées dans un sac cutané : le scrotum et qui produisent :
-         Les gamètes : les spermatozoïdes.
-         Les hormones mâles : les androgènes dont la testostérone.
Ils contiennent de minuscules  tubes regroupés les uns contre les autres : les tubes séminifères. C’est à l’intérieur de ces tubes que s’effectue la formation des spz : La spermatogénèse.
 
           1.2.2. Coupe de testicules livre p 198   cf schéma coupe testicule.

Sur une coupe de testicule, on observe :
-         Les tubes séminifères délimités par du tissu conjonctif lâche, ils contiennent plusieurs couches de cellules périphériques et une lumière centrale. Ils sont constitués de 2 types de cellules :
Ä     Les cellules sexuelles qui deviendront des spermatozoïdes : les cellules sexuelles deviennent de plus en plus matures au fur et à mesure que l’on s’approche de la lumière.
Ä     Les cellules de Sertoli qui ont un rôle nutritif.
-         Les cellules de Leydig situées entre les tubes séminifères. Elles ont un rôle endocrine et synthétisent la testostérone.

           1.2.3. Les voies génitales

-         Le canal de l’épididyme : il coiffe chaque testicule et mesure 6cm de longueur. Il permet la maturation des spermatozoïdes qui le traverse et ce pendant 20 jours.
-         Le canal déférent fait suite aux canaux de l’épididyme. Il passe derrière la vessie pour se rejoindre au niveau de la prostate et de la vésicule séminale.
-         L’urêtre : canal commun pour l’évacuation du sperme et de l’urine. 

         1.2.4. Les glandes annexes

-         Les glandes séminales produisent un liquide visqueux alcalin composant 60% du sperme. Il est formé d’un ose : le fructose. Il assure la nutrition et la survie  des spz.
-           La prostate : elle produit un liquide clair et alcalin qui facilite le développement des spermatozoïdes.
-           Les glandes bulbo-urétrales libèrent un produit avant le sperme dont le rôle est de nettoyer l’urêtre de l’acidité de l’urine avant le passage du sperme (spermo).

        2. La gamétogenèse

PROGRAMME :
Préciser la structure et l'ultrastructure des gamètes mâles et femelles
Décrire la méïose et dégager sa finalité et ses conséquences : réduction chromatique, ségrégation aléatoire des chromosomes, recombinaison génétique par " crossing over ". Comparer mitose et méïose.
Décrire les différentes phases de la spermatogénèse en précisant à chacune de ces phases, le type de division cellulaire en cause ( mitose ou méïose)
Décrire les différentes phases de l'ovogénèse en les situant dans le cadre de la folliculogénèse et en précisant à chacune de ces phases , le type de division cellulaire en cause ( mitose ou méïose) ainsi que le stade méïotique atteint au moment de l'ovulation.

C’est la production de cellules sexuées : les gamètes mâles (spz) ou femelles (ovule), dont l’union formera l’œuf. Cette gamétogenèse se déroule dans les gonades.

Pour conserver le nombre de chromosomes caractéristiques de l’espèce, ces cellules doivent subir une division particulière : la méiose.   

            2.1. Rappels sur la mitose 

La mitose est une division de cellules qui permet d’obtenir 2 cellules identiques à partir d’une cellule mère et un partage équitable du matériel génétique préalablement répliqué. 

Cellule mère diploïde (46 chromosomes) g 2 cellules filles diploïdes (23 chromosomes chacune). 

            2.2. La méiose 

Méio : division. Elle intervient lors de l'ovogénèse et de la spermatogénèse. 

          2.2.1. Définition

C’est un type de division particulier aux gamètes, qui se composent de 2 divisions successives précédées d’une seule réplication.
Elle aboutit, à partir d’une cellules mère diploïde (à 46 chromosomes) à 4 cellules filles haploïdes (à 23 chromosomes). 

         2.2.2. Les étapes de la méiose fig 1 p 206

La méiose se déroule en 2 divisons nucléaires successives, la méiose I (division réductionnelle) puis la méiose II (division équationnelle), chacune se divisant en phases dont les noms sont identiques à ceux de la mitose : Prophase, métaphase, anaphase, télophase. 
Remarque : l’Interphase = Etape similaire à celle précédent la mitose.
C'est une étape préparatoire à la méiose au cours de laquelle on assiste à la réplication de chaque C.
On aboutit à un état diploïde composé de 46 C formés de 2 chromatides sœurs liées par leur centromère.
Il y a mise en place de 2 centrosomes dans le cytoplasme de la cellule.
ÄLa méiose I ou division réductionnelle : Elle conduit à la réduction du nombre de chromosomes et permet un brassage intra et interchromosomique des gènes. C’est le cas notamment pendant le synapsis, c’est à dire au moment de l’appariement des chromosomes homologues. Les chromosomes se croisent et forment des chiasmas (région où les 2 chromosomes homologues se croisent) qui peuvent entraîner des échanges entre chromosomes au moment de l’anaphase.
Elle est divisée en 4 phases et conduit à la réduction du nombre de C.               

- La prophase i :
Phase assez longue.
Les C se raccourcissent et s'épaississent.
L'enveloppe nucléaire et les nucléoles disparaissent, un fuseau mitotique apparaît entre les 2 centrosomes.
Contrairement à la mitose, au cours de cette étape les C se regroupent par paires d'homologues (regroupement des C appartenant à la même paire).
Cet appariement est appelé synapsis, les 4 chromatides ainsi réunies forment une tétrade.
Au niveau des différentes tétrades, se déroule un phénomène caractéristique de la méiose. Des portions de chromatides s'échangent entre C homologues. Ce processus est appelé enjambement ou crossing-over.
Ce phénomène permet un échange de gènes entre chromatides homologues ce qui formes de nouvelles chromatides qui donneront des cellules filles génétiquement différentes entre-elles et différentes de la cellule mère.

 - La métaphase i :
Les paires de C homologues s'alignent de façon aléatoire sur la plaque équatoriale (les C homologues se placent côte à côte à la différence de la mitose où un seul C se place au centre pour être divisé en 2).
Les microtubules du fuseau viennent se lier aux centromères des C. 

 - L'anaphase i :
Les microtubules déplacent les C vers les pôles de la cellule.
Contrairement à la mitose, lors de la méiose les chromatides sœurs restent liées par leur centromère et se dirigent ensemble vers le même pôle.
Les C homologues vont vers des pôles opposés. 

- La télophase et la cytocinèse :
Identique à la mitose.
-         A chaque pôle de la cellule on a un nombre haploïde de C formés de 2 chromatides sœurs.
-         L'enveloppe nucléaire se reforme, les C se décondensent, les nucléoles réapparaissent.
-         Un sillon de division se met en place pour produire 2 cellules filles.
 

Résultat de la meiose réductionnelle :
Les 2 cellules filles formées contiennent un nombre haploïde de C à 2 chromatides.
ÄLa méiose II ou division équationnelle : Elle permet de séparer les 2 chromatides du même chromosome. Toutes les étapes sont identiques à la mitose. Cette division se distingue par l’absence de réplication.L'interphase II entre la division réductionnelle et équationnelle peut-être très brève, elle diffère de l'interphase I car aucune synthèse d'ADN ne se produit. 

- La prophase ii :
Identique à la mitose.
-         Condensation des C, disparition de l'enveloppe nucléaire et des nucléoles.
-         Déplacement des C vers la plaque équatoriale.
-         Formation du fuseau.

- La métaphase ii : 
Identique à la mitose.
-         Alignement des C sur la plaque équatoriale.
-         Fixation des microtubules du fuseau au niveau des centromères. 

- L'anaphase ii :
Identique à la mitose.
Séparation des chromatides sœurs chacune vers un pôle de la cellule.

- La télophase et la cytocinèse :
Reformation des noyaux et division de la cellule.
Résultat de la meiose equationnelle :Chaque cellule fille issue de la division réductionnelle donne naissance à 2 cellules filles génétiquement différentes contenant un nombre haploïde de C à une chromatide.
Au cours de la méiose, une cellule mère a donné naissance à 4 cellules filles génétiquement différentes. 

          2.2.3. Caractéristiques de la méiose

  Elle permet de : 
Ä        Réduire le nombre de chromosomes.
Ä        Créer des variations génétiques :
- Les paires de chromosomes homologues se répartissent au hasard pendant la première division ;
- Au niveau des chiasmas, les chromosomes sont accolés ce qui permet des échanges de fragments de chromosomes identiques : ce phénomène est appelé crossing over.   

VOIR DOCUMENT WORD division meiotique.doc

         2.2.4. Les anomalies génétiques

Une anomalie génétique de la répartition des chromosomes entraîne de nombreuses aberrations :
-Anomalies du nombre de chromosomes : ex de la trisomie 21 ;
-Anomalies de la structure des chromosomes : transferts de fragments de chromosomes, ablation… 

            2.3. Comparaison de la méiose et de la mitose

 -         Formation de tétrades + crossing-over.
-         Alignement des C homologues par paires lors de la métaphase I et non de C individuels.
-         Pas de séparation des chromatides sœurs lors de l'anaphase I.

           2.4. La spermatogenèse

 Elle se produit au niveau des tubes séminifères. Les cellules de Sertoli présentes dans les tubes, apportent les nutriments nécessaires et sécrètent le liquide testiculaire qui permet le transport du sperme dans la lumière des tubules. La spermatogenèse se divise en 3 étapes :

         2.4.1. La phase de multiplication des spermatogonies

Les spermatogonies sont de petites cellules souches, localisées contre la paroi des tubes séminifères. Elles se divisent par mitose de façon quasi permanente. A partir de la puberté, certaines sont poussées vers le centre et deviennent un spermatocyte I après avoir augmenté de volume. 

       2.4.2. La méiose

Les spermatocytes I vont subir la méiose : après la division réductionnelle, ils forment 2 spermatocytes II, qui donneront ensuite après la division équationnelle 4 spermatides. 

       2.4.3. La spermiogenèse

Les spermatides vont subir une différenciation morphologique pendant 23 jours qui conduira à une cellule très spécialisée : Le spermatozoïde.
- Le volume de la cellule diminue (diminution du volume du cytoplasme).
- Le noyau s’allonge.
- Des vésicules de Golgi (contenant des enzymes hydrolytiques) se placent au dessus du noyau et forment l’acrosome.
- Le flagelle se met en place.

       2.4.4. Structure d’un spermatozoïde

          2.4.5. Durée de la spermatogenèse

Elle commence à la puberté et se poursuit toute la vie. La spermatogenèse, du stade spermatocyte I jusqu’à la libération des spermatozoïdes dans la lumière des tubules, dure 64 à 72 jours. Ils sont à ce stade incapables de se déplacer et gagnent l’épididyme, où ils achèvent leur maturation grâce au péristaltisme.

       3. Contrôle endocrinien de la reproduction

PROGRAMME :
Inventorier les différentes hormones sexuelles produites par les gonades, l'antéhypophyse et l'hypothalamus.
Définir cycle menstruel, cycle ovarien, cycle utérin, cycle vaginal: les situer les uns par rapport aux autres
Montrer l'interdépendance hormonale des différents cycles en précisant les hormones impliquées, leur origine, les organes effecteurs ainsi que la nature et l'enchaînement des rétro-contrôles positifs et négatifs

La physiologie sexuelle de l’homme et de la femme est sous le contrôle des hormones produites par les gonades et l’axe hypothalamo-hypophysaire.

             3.1. Anatomie du complexe hypothalamo-hypophysaire

 Cf. cours sur le système endocrinien voir documents sur l’axe hypothalamo-hypophysaire 

            3.2. Contrôle de la physiologie sexuelle chez la femme

         3.2.1. Les cycles chez la femme 

Les cycles menstruels ont une durée de 28 ± 4 jours en moyenne. Ils débutent par convention au moment des règles ou menstruations  qui se présentent comme un écoulement muqueux et sanguin pendant 3 à 5 jours.           

Le cycle se divise en 2 phases séparées par l’ovulation le 14^ème jour :

 ð     Le cycle de la muqueuse utérine :L’utérus est formé de 2 tissus : le myomètre (le tissu musculaire) et l’endomètre qui représente la muqueuse utérine. Au cours du cycle, l’endomètre subit des modifications pour pouvoir accueillir une éventuelle nidation de l’œuf. 

·        Du 14^ème au 28^ème jour : Des glandes en tube apparaissent (elles produisent du mucus et des sucres). Les vaisseaux sanguins se spiralisent. A la fin du cycle, l’endomètre peut accueillir un œuf (épaisseur de quelques millimètres). S’il n’y a pas de fécondation, un nouveau cycle recommence.

VOIR DOCUMENT WORD endomètre et température.doc

        3.3.3. Contrôle du taux d’hormones sexuelles par le complexe hypothalamo-hypophysaire 

ð     Hormones hypophysaires :

            L’hypophyse produit 2 hormones les gonadostimulines : FSH et LH qui contrôlent le taux d’hormones sexuelles.
                        LH : Luteinising Hormon         FSH : Folliculo Stimulating Hormon

LH :

La production : est globalement constante au cours du cycle, sauf pendant le 13^ème jour : un pic important apparaît au moment de l’ovulation.
Rôles de LH : déclenche l’ovulation, et favorise la formation du corps jaune. 

FSH :

La production : élevée pendant la phase folliculaire, pic le 13^ème jour.
Rôles de FSH : la FSH stimule la croissance du follicule ovarien.

                ð     Hormones hypothalamiques :

Les neurones de l’hypothalamus sécrètent dans le sang (système porte hypothalamo-hypophysaire) une hormone appelée GnRH de manière pulsatile. Il s’agit d’une neurohormone.
La GnRH agit au niveau de l’hypophyse en stimulant libération de la LH et de la FSH.

          3.3.4. Rétrocontrôle des hormones sexuelles sur le complexe hypothalamo-hypophysaire

 Les taux d’oestrogènes et de progestérone contrôlent la libération de LH et de FSH : on parle alors de rétrocontrôle, puisque la LH et la FSH stimulent la production des hormones ovariennes. 

ð     Pendant la phase folliculaire :

Le taux d’oestrogènes est bas, et il inhibe la sécrétion de LH et de FSH : on parle alors de rétrocontrôle négatif.

       ð     Au cours de l’ovulation :

Au douzième jour du cycle, on observe un pic d’oestrogènes. La présence en forte quantité d’oestrogènes inverse le rétrocontrôle et a un effet stimulateur sur la libération de FSH et de LH.

              ð     Pendant la phase lutéale :

La quantité d’oestrogènes redevient faible, et celle de la progestérone augmente : on observe alors de nouveau rétrocontrôle négatif sur la libération de FSH et de LH.

       5. La gestation ATTENTION PAS AU PROGRAMME DE TSTL

            5.1. Le développement pré-embryonnaire

 Figure 4 livre p 251.Il débute au moment de la fécondation et se poursuit pendant que l’embryon avance dans les trompes utérines Jusqu’à ce qu’il s’implante dans l’endomètre. 

          5.1.1. La segmentation

C’est une période de division mitotique rapide qui suit la fécondation. Ces divisions sont tellement rapides qu’elles ne permettent pas de croissance cellulaire, les cellules sont donc de plus en plus petites.
La première division a lieu 36 heures après la fécondation et donne 2 cellules identiques, appelées blastomères. Ces 2 blastomères se divisent pour donner alors 4 puis 8 puis 16 cellules… On obtient un préembryon d’environ 100 cellules appelé blastocyste et qui contient une cavité interne. 

         5.1.2. L’implantation au niveau de l’utérus

Elle débute environ 6 jours après la fécondation. Le blastocyste cherche la partie de l’endomètre prête pour l’implantation. Il s’insère ensuite progressivement dans la muqueuse jusqu’à en être complètement recouvert. Cette implantation prend environ 1 semaine et est généralement finie le 14^ème jour  suivant l’ovulation. Elle est généralement appelée nidation.
Le développement du environ 40 semaines et se termine par la naissance d’un enfant possédant l’essentiel des organes permettant la survie en milieu aérien. Après la phase de prolifération cellulaire, les cellules se différencient ce qui permet la mise en place des différents tissus, organes et appareils.
Au début de l’implantation, le corps jaune continue de fonctionner, stimulé par une hormone appelée HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) sécrétée par le blastocyste. Le chorion, structure formée par le blastocyste prend ensuite le relais. L’HCG est l’hormone dosée dans le test de grossesse. 

          5.2. Le placenta

            5.2.1. Formation et structure du placenta

Le placenta est un organe temporaire, créé à partir des tissus embryonnaires  et maternels (endomètre). Les cellules périphériques du blastocyste se développent, forment des villosités et créent une vascularisation. Il permet des échanges entre le sang maternel et fœtal, qui bien que se côtoyant de très près ne se mélangent jamais. Il forme une véritable barrière sélective. 

          5.2.2. Rôle de barrière sélective du placenta

Au 3^ème mois de grossesse, le placenta est déjà bien formé et peut assurer :
-                Des fonctions métaboliques (nutrition, respiration, excrétion) ;
-                Des fonctions endocrines.
Les échanges se font entre le sang maternel et le placenta et permet le passage de nombreuses substances :
-                Les nutriments qui asssurent la nutrition de l’œuf (l’alcool passe également)
-                Les déchets métaboliques (ex. urée)
-                Certains anticorps de la mère (immunoglobulines de type G), certains médicaments.
-                Certains médicaments qui peuvent être dangereux, tels que la thalidomide distribuée contre les nausées dans les années 60 et qui a provoqué de nombreuses malformations.
-                Les virus et protozoaires peuvent entraîner des malformations (herpes, rubéole…). 

          5.2.3. Fonctions endocriniennes du placenta 

Dès le début, il sécrète de l’HCG, puis la production diminue progressivement. A partir du 3^ème mois, il va sécréter :
-                Des oestrogènes et de la progestérone, les hormones sexuelles.
-                L’hormone lactogène, qui travaille conjointement avec les oestrogènes et la progestérone pour stimuler la maturation des glandes mammaires.
-                La thyréotrophine placentaire, proche de la TSH (hormone thyroïdienne et qui entraîne un hyper-métabolisme).   

             5.3. Surveillance de la grossesse

Les connaissances actuelles permettent d’accomplir une grossesse dans de très bonnes conditions grâce à la pratique de nombreux examens concernant la mère et le fœtus. 

        6. La maîtrise de la reproduction

 PROGRAMME :
Indiquer les diverses méthodes contraceptives
Présenter deux méthodes de procréation médicalement assistée:
l'insémination artificielle et la fécondation in vitro

La connaissance très précise du déroulement des phénomènes conduisant à la fécondation et de la régulation du taux des hormones ont permis de maîtriser la reproduction (humaine mais également animale ou végétale) et la mise au point de techniques différentes et contradictoires :
-                Neutraliser la fertilité (aptitude à concevoir) pendant une période plus ou moins longue, pour éliminer le risque de grossesse ;
-                Neutraliser la fécondité (aptitude à procréer) en interrompant une gestation en cours ;
-                Obtenir une grossesse chez les couples stériles par les méthodes de procréation médicalement assistée (PMA). 

La maîtrise de la reproduction conduit ainsi à 2 paradoxes : une stérilité sans procréation ou une procréation sans sexualité. 

Il faut donc distinguer :

            6.1. Une sexualité sans procréation

            Même si les scientifiques sont sur la piste d’un contraceptif masculin et qu’un vaccin antispermatozoïde très efficace vient d’être mis au point, la contraception reste encore à ce jour essentiellement une affaire de femme et la plupart des contraceptifs leurs sont destinés.

            6.1.1. Les pilules contraceptives

C’est la méthode de contraception la plus utilisée en Amérique du nord et dans beaucoup pays européens.
Elles sont vendues en conditionnement de 21 comprimés que la femme prend par voie orale à raison de 1 comprimé par jour. La prise est interrompue entre le 22^ème et le 28^ème jour.
Ces comprimés contiennent d’infimes quantités d’hormones stéroïdes de synthèses analogues des oestrogènes et de la progestérone (les stéroïdes naturels étant détruits par le foie), qui modifient la régulation naturelle des hormones sexuelles.
Ces hormones présentes dans les contraceptifs oraux endorment (rétroaction) l’axe hypothalamo-hypophysaire en créant un taux relativement constant d’hormones ovariennes, comme si la femme était enceinte (oestrogènes et progestérone sont produits pendant la grossesse) :
-         blocage de la sécrétion des gonadostimuling hypophysaire et donc absence d’ovulation ;
-         sécrétion d’une glaire cervicale imperméable empêchant la fécondation ;
La prise de contraceptif est interrompue entre le 21^ème jour et le 28^ème jour. L’endomètre se desquame légèrement ce qui entraîne un écoulement menstruel peu abondant.
L’équilibre hormonal étant une fonction physiologique réglée avec une très grande précision, certaines femmes ne supportent par les changements produits par les contraceptifs oraux. Les risques circulatoires en particuliers (accentués chez les femmes qui fument) imposent une surveillance médicale périodique.
On a cru pendant un certain temps que la pilule augmentait les risques de cancer du sein et de l’utérus. Il semble que les nouveaux contraceptifs oraux à faible dose n’aient pas de réel impact et les risques cardiovasculaires qu’engendreraient les anciennes pilules sont réduits. 

          6.1.2. Les pilules contragestives

-                La pilule du lendemain :Elle contient des oestrogènes et de la progestérone synthétiques fortement dosés. Prise 72 heures après le rapport sexuel non protégé, elle provoque une destruction de l’endomètre et empêche la nidation de l’œuf .

-                Le RU 486 ou mifépristone :Cette pilule abortive a été mise au point en France. Elle est composée d’un stéroïde de synthèse doué d’une activité antihormone et agit sur les cellules de l’endomètre. Elle est administrée en milieu hospitalier lorsque la date des dernières règles remonte à moins de 49 jours. Elle est accompagnée d’une injection de prostaglandines, hormones provoquant des contractions de l’utérus afin d’expulser l’embryon mort.

Parmi les autres méthodes de contraception, on trouve les dispositifs implantés sous la peau et les injections de progestérone synthétiques. Le taux d’efficacité est souvent supérieur à celui des pilules (pas de risque d’oubli), toutefois le retrait de l’implant est quelquefois difficile et les injections coûtent cher.

            6.1.3. Le stérilet 

Ce dispositif de plastique ou de métal est positionné dans l’utérus. Il provoque une légère inflammation permanente de l’utérus, empêchant l’implantation de l’œuf fécondé dans l’endomètre. Le stérilet est particulièrement recommandé chez les femmes qui ont déjà un enfant et qui n’ont qu’un seul partenaire sexuel (qui présentent un risque peu élevé de pelvipéritonite). 

          6.1.4. La ligature des trompes et vasectomie

ligature des trompes : section et cautérisation des trompes
vasectomie : section et cautérisation des conduits déférents
Ces méthodes contraceptives très efficaces avaient l’inconvénient d’être définitives. On arrive maintenant à rétablir la perméabilité des trompes utérines et des conduits déférents chez une grande partie des personnes qui le demandent. 

          6.1.5. Les barrières mécaniques

Diaphragme, la cape cervicale, le condom (version masculine et féminine).
Ce sont des méthodes très efficaces. Elles assurent une protection contre les maladies sexuellement transmissibles.

            6.1.6. Le retrait

Le retrait du pénis juste avant l’éjaculation ne constitue pas une méthode efficace. 

          6.1.7. Les méthodes d’abstinence périodique

Elles reposent sue la connaissance des périodes d’ovulation et de fertilité et sur l’abstinence au cours de ces intervalles. 
La première méthode mise en place fut celle du Docteur OGINO-KNAUS. Elle consiste à repérer le jour de l’ovulation (14^ème) et éviter tout rapport autour de cette période. Cette méthode très peu précise présente un très fort taux d’échec (60%). 

Depuis, la période de fécondité est déterminée plus précisément en étudiant plusieurs paramètres :
-         la température : enregistrement quotidien de la température basale ;
-         évaluation des modifications de la glaires cervicale : elle devient collante, puis translucide et élastique comme du blanc d’œuf au moment de la fécondité. 

Ces deux méthodes exigent un enregistrement précis des données durant plusieurs cycles avant de pouvoir les utiliser efficacement. Si elles sont très rigoureusement appliquées, les taux de succès sont élevés. En réalité, on enregistre 10 à 20 % d’échec, par un manque d’effort soutenu. D’autre part, les maladies, le stress et les émotions peuvent modifier ces facteurs. 

          6.1.8. Gels, mousses et spermicides

Elles sont très efficaces surtout quand elles sont employées par les deux partenaires.
Remarque : Toutes les techniques présentées sont des techniques contraceptives, à l’exception des pilules contragestives. Il faut rajouter les méthodes IVG (Intervention Volontaire de Grossesse ) qui peuvent s’effectuer par voie médicamenteuse jusqu’à la 4-à 5 me semaine, et par aspiration jusqu’à la 10 me semaine en France.   

            6.2. Vers une procréation sans rapport sexuel

Le but de ces différentes techniques est d’obtenir une grossesse chez des couples stériles.

Origines de la stérilité :
-         la femme dans 35 % des cas : absence d’ovulation, obstruction tubaire, glaire anormale, causes psychologiques
-         les hommes dans 20 % des cas : spermogramme anormal (absence de spermatozoïde ou nombre, forme, mobilité pas normale…)
-         inexpliquées dans 10 à 20 des couples ;
-         origine mixte pour le reste : on parle souvent d’hypofertilité : fertilité anormalement faible 

Remarque : Le comité d’éthique a posé des limites pour la manipulation d’embryons dans le cas des PMA
-         interdiction d’utiliser ou de pratiquer des expérimentations sur les embryons et fœtus humains ;
-         refus du prêt d’utérus ;
-         refus de la création de clone humain ;
-         refus d’implanter des embryons humains dans l’utérus d’une femme d’une autre espèce et inversement. 

         6.2.1. L’insémination artificielle 

Cette méthode simple correspond à la mise en place dans le vagin et à l’aide d’une seringue du sperme du conjoint (on parle d’IAC) ou d’un donneur (IAD). 

Les couples qui ont recours à cette technique :
-         les femmes célibataires (avec don de sperme) ;
-         les femmes fécondes, mais dont la glaire cervicale est de mauvaise qualité (pouvant détruire les spermatozoïdes) ;
-         les hommes stériles : spermogramme défectueux
-         les hommes porteurs de maladies génétiques ;
-         les hommes chez qui on a prélevé le sperme avant un traitement stérilisant (chimiothérapie, radiothérapie consécutive à un cancer des testicules). 

Cette technique a donné lieu au don de sperme : En France, il est anonyme et bénévole. Il s’effectue au centre d’étude et de conservation du sperme ou CECOS, qualifié souvent de banque du sperme. Le donneur doit subir différents examens pour éliminer tout risque de transmission de germes pathogènes ou d’anomalie chromosomique. Le sperme recueilli est conditionné dans de fins tubes de plastiques puis congelés dans de l’azote liquide à – 196 C.

La femme ne connaît pas l’identité du donneur. Cependant, la médecine les connaît et oriente le choix vers des caractères proches de ceux du ou des futurs parents (couleur des yeux, taille, …).Le sperme est soumis à des tests de résistance à la congélation : 40 % des spz n’y résistent pas. Les dons sont limités pour chaque individu. Pour éviter les risques de consanguinité éventuels, un même sperme ne sert à inséminer que 5 femmes au maximum.

 Les techniques d’insémination : La paillette de sperme est décongelée à température ambiante pendant quelques minutes. Le sperme est déposé à l’aide d’un cathéter près du col de l’utérus, ou directement dans la cavité utérine. Le sperme est choisi de façon à éviter d’apporter un caractère absent chez un couple. L’intervention s’effectue au moment le plus propice à la fécondation. A raison d’un essai par cycle, le taux de réussite est d’environ 60 % dans les 6 mois qui suivent la première insémination et augmentent si l’ovulation est stimulée par des injections hormonales, mais dans ce cas le risque de grossesse multiple est majoré. 

         6.2.2. La fécondation in vitro ou FIVETE 

 Elle s’adresse aux femmes stériles par obstruction des trompes, mais elle concerne également les stérilités immunologiques ou masculines par oligospermie, asthénospermie et/ou tératospermie.

-                Obtention des gamètes femelles : L’obtention des ovocytes nécessite un traitement hormonal approprié susceptible de déclencher l’ovulation. L’évolution des follicules est suivie par échographie. Les ovocytes murs sont ensuite prélevés par un laparoscope. 

-                Fécondation et transfert d’embryons :Les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozoïdes. 2 jours après, quelques-uns un sont fécondés. On implante alors ces pré-embryons chez la femme. Les autres ovocytes fécondés sont stockés et congelés, au cas ou les essais échoueraient. 

Dans certains cas, la fécondation a lieu en injectant directement dans le cytoplasme de l’ovocyte la tête du spermatozoïde. 

Les nouvelles techniques :On parle alors de GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfert).